Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

РИА Воронеж (Воронежское информационное агентство), 6 октября 2025 г.

Эксперты предупредили об угрозах и рисках в связи с грядущим изменением системы ОМС

58 просмотров

Количество застрахованных лиц по ОМС в стране на конец 2024 года достигло 142,9 млн человек. Большинство получают медицинскую помощь в государственных медицинских организациях. Действующим законодательством предусмотрена система защиты интересов и прав пациентов. В ближайшее время в законодательстве планируются значительные изменения, которые перечеркивают выстроенную за последние 30 лет систему ОМС с контролем качества медпомощи. Эксперты считают, если поправки в закон будут приняты - пострадают пациенты.

Важное звено

В чем суть изменений? На рассмотрение Госдумы поступил проект поправок к федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании». В нем предусмотрена передача полномочий страховых медицинских организаций (СМО) территориальным фондам ОМС (ТФОМС). Для этого потребуется только единоличное решение главы региона. Законопроект не предлагает критериев и механизмов для принятия такого решения, что само по себе создает атмосферу непрозрачности.

Также необходимо пояснить, что сегодня СМО - единственное звено системы ОМС, которое является независимым защитником прав пациентов, причем с весомыми и четко регламентированными возможностями контроля и санкций. А с предлагаемыми изменениями страховые организации будут удалены из системы ОМС, а качество и доступность медицинской помощи, обеспечение прав застрахованных будет зависеть только от чиновников. Ведь поликлиники, больницы уже будут контролировать сами себя. У них теряется мотивация работать пациенториентированно. Территориальные фонды, предполагаемые исполнители функций, созданы для управления средствами обязательного медицинского страхования, являясь, по сути, финансовым институтом. Как это отразится на возможностях обеспечения прав застрахованных граждан на получение качественной медицинской помощи, догадаться несложно.

По данным Всероссийского союза страховщиков, ежегодно страховые представители рассматривают более 15 млн обращений и заявлений от пациентов, проводят порядка 30 млн экспертиз доступности и качества бесплатной медицинской помощи. В то время как ТФОМС обрабатывает в 1 тыс. раз меньше обращений и в 5 тыс. раз меньше экспертиз, чем медорганизации.

- В любой сложной ситуации, если долго не получается записаться к врачу или просят оплатить медпомощь по ОМС, пациент в первую очередь обращается в свою страховую медицинскую компанию. Именно наши страховые представители стоят на передовой: защищают ваши права, восстанавливают их, помогают получить медпомощь, а также информируют о возможности и порядке ее получения, - пояснили эксперты страховой компании «СОГАЗ-Мед».

Защитники пациентов

Страховые организации работают для людей - пациентов. А предлагаемые поправки к ФЗ-326 фактически устраняют механизм защиты прав граждан со стороны страховщиков. Как следствие, пациенты столкнутся с отсутствием независимой оценки качества оказываемой медпомощи. Эффективный инструмент разрешения конфликтов силами страховщиков будет утерян, а ведь медиация конфликтов в досудебном порядке построена в СМО с участием всех сторон: и медицинской организации, и пациентов. Для этого сотрудники службы прав застрахованных дополнительно аттестуются по «Конфликтологии и медиации в здравоохранении». Результаты работы службы региона налицо: все жалобы в 2024 году и 2025 удалось разрешить во внесудебном порядке. И этот «щит» - институт страховых представителей, помощников и защитников пациентов - будет разрушен.

По мнению экспертов, это предсказуемо увеличит обращения граждан в правоохранительные органы, так как перестанет действовать независимый механизм контроля и защиты прав застрахованных граждан в системе ОМС, который эффективно работает десятилетиями. Вал исков к медицинским организациям не пойдет на пользу финансовому благополучию клиник и в конечном счете ухудшит положение пациентов.

Жалоб все больше

Сегодня страховые представители «СОГАЗ-Мед» отмечают ощутимый рост обращений пациентов за помощью. На что жалуются застрахованные?

На первом месте в структуре обоснованных жалоб - неудовлетворительное оказание медицинской помощи (43%). На втором - недостоверные сведения в их медкартах, приписки (29%), на третьем - неприемлемая организация работы медицинских учреждений (14%).

Число обоснованных жалоб за первое полугодие 2025 года увеличилось на 94% в сравнении с аналогичным периодом прошлого года. Рост жалоб на качество медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» - 93%. На 43% увеличилось количество жалоб на сроки проведения компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографий (МРТ).

По всем случаям таких жалоб страховые представители «СОГАЗ-Мед» проводят независимые экспертизы, оказывают помощь пациентам - для граждан это бесплатно.

Показателен пример. В Воронежский филиал «СОГАЗ-Мед» поступило обращение пациента, перенесшего инсульт. После прохождения лечения в отделении медицинской реабилитации для больных с нарушением функции центральной нервной системы в сердечно-сосудистом центре ему был рекомендован повторный курс лечения через три месяца. Спустя время в медицинской организации по месту жительства повторный курс медицинской реабилитации ему не назначили в срок. Страховые представители «СОГАЗ-Мед» помогли пройти реабилитацию пациенту в сердечно-сосудистом центре.

Страховщики имеют реальную возможность повлиять на качество и доступность медпомощи. К нерадивым больницам и равнодушным врачам со стороны страховщиков применяются санкции, в том числе и штрафы. В целом 85% полученной суммы (штрафы за оказание некачественной медпомощи) страховщики возвращают обратно в систему ОМС. В том числе деньги идут на формирование специального фонда ТФОМС на приобретение и ремонт медицинского оборудования, повышение квалификации врачей.

Логичен вопрос - насколько эти изменения закона целесообразны? Как отмечает ВСС, президент РФ в опубликованных за последние пять лет указаниях неоднократно призывал к совершенствованию действующей системы ОМС. Предложенное же теперь решение - движение в обратном направлении. Это попытка вернуть конструкцию финансирования системы ОМС к модели прямого бюджетного финансирования, в том числе к устранению института страховых представителей.

Настораживает и то, что данный законопроект появился в такой спешке, без обсуждений на открытых площадках среди экспертов, без учета мнения пациентов, а это - более 142,9 млн застрахованных ОМС. Если закон примут, нас лишат независимого защитника в лице СМО раз и навсегда, так как в проекте нет механизма организации возврата такого функционала от ТФОМС к СМО.

Нина ГРОМОВА

В материале упоминаются: Компании, организации: Всероссийский союз страховщиков (ВСС) 12808 Государственная Дума Российской Федерации (Госдума РФ) 15583 СОГАЗ-Мед 1027

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »